[심장병]아스피린, 혈액이 엉겨붙는 것을 막아줘

[심장병]아스피린, 혈액이 엉겨붙는 것을 막아줘 스타틴, 콜레스테롤 수치 낮추는 효과 ACE 억제제, 동맥경화성 질환 예방

사망률이 높은 심장병은 동맥경화증으로 인한 관상동맥질환이 대표적이다. 이러한 치명적인 심장병은 사회경제적 여건의 개선으로 운동할 시간이 많아지고 금연운동이 보편화되면서 사망률을 낮출 수 있게 됐다. 특히 나날이 발전해가는 최신 의학장비와 약을 이용해 사망률을 계속적으로 낮추는 것이 가능해졌다. 인류의 심장에 복음을 전해준 대표적인 예방·치료제들을 살펴본다. 아스피린 우리에게 친숙한 아스피린은 100년이 넘는 역사를 자랑하는 약이다. 아스피린의 기원은 기원전 5세기경까기 거슬러 올라간다. 히포크라테스가 해열과 진통의 효과를 얻기 위해 버드나무 껍질로부터 추출한 즙을 사용했다는 기록이 있다. 19세기에 이르러 이러한 해열과 진통 효과가 버드나무 추출물 속에 들어 있는 살리실산(Salicylic acid)에 의한 작용이라는 것이 밝혀졌고, 1897년 독일 바이엘사에 근무하던 화학자 호프만(Hoffmann)이 살리실산의 화학적 구조조작을 통해 새로운 약품을 합성하는 데 성공했다. 이것이 최초의 아스피린 합성으로, 아스피린이 오늘날과 같은 알약의 형태로 시판된 것은 1915년부터였다. ▲ 항혈소판 효과가 있는 아스피린 제품. 바이엘코리아의 '아스피린 프로텍트 정'과 보령제약의 '아스트릭스 캅셀'. 아스피린에는 혈소판이 서로 엉겨 붙어 위험한 응혈이 형성되는 것을 예방하는 ‘항혈소판 효과’가 있다. 아스피린의 아세틸살리실산(ASA) 성분이 혈소판의 응집을 차단한다는 사실은 1970년대 초 밝혀졌고, 이후 각종 연구를 통하여 ASA의 심장병에 대한 효과가 연구되었다. 미국 하버드대 의대 찰스 헨켄스(Hennekens) 교수팀은 심장병에 대한 아스피린의 효능 연구를 위해 1989년부터 5년간 20~30대의 건강한 남성 의사 2만2000여명을 대상으로 임상실험을 한 결과 아스피린을 복용함으로써 심장병 발병률을 44% 감소시킬 수 있다는 결과를 얻었다. 아스피린은 20여년간의 연구 끝에 지난 2000년 뇌졸중이나 심장보호에 효과가 있다고 FDA 승인을 받았다. 아스피린은 관상동맥질환뿐 아니라 뇌경색, 당뇨병, 고혈압 등 다양한 환자들에게 처방된다. 세계보건기구(WHO)는 아스피린을 심혈관질환의 예방을 위한 필수약물 리스트에 포함시키고 있다. 미국에서는 심장병과 뇌졸중을 예방하기 위해서는 진통과 해열을 목적으로 복용하는 아스피린 양의 5분의 1(100㎎)을 하루 1회 복용하도록 권하고 있다. 미국심장학회(American Heart Association)는 “하루 한 알의 아스피린을 복용함으로써 매년 약 5000명에서 1만명의 미국인이 심장마비 등으로 인한 사망 위험을 예방하고 있다”고 발표하기도 했다. ▲ 아스트라제네카의 '크레스토'. 복용시 동맥경화로 인한 혈관 안의 딱딱한 덩어리가 줄어든다. 하지만 심혈관질환자들은 아스피린의 항혈소판 효과에 저항을 보이기도 한다. 중국 홍콩대학 퀸메리병원의 와이 홍 첸 교수 등 연구팀은 아스피린을 4주일 이상 사용 중인 심장동맥 질환자 500명을 대상으로 측정한 결과, 27.4%의 환자들에서 아스피린 저항이 발견되었다고 보고하였다. 아스피린 저항률이 높았던 환자군은 노인(66.7±10세), 여성(46.1%), 흡연자(11.5%), 당뇨병 환자(39.1%), 고혈압 환자(72.7%), 고지혈증 환자(68.8%), 신장 기능부족 환자(18.8%)와 저용량(80∼100㎎) 아스피린 사용자(90.6%) 등이었다. 심혈관질환자들에게 아스피린 저항이 있으면 심장근육으로 충분한 혈액이 공급되지 못해 허혈성 심질환이 일어날 위험이 높아지기 때문에 이 환자들은 아스피린의 투여량을 늘리거나 대체해야 하고, 경우에 따라 추가적인 항혈소판 치료를 고려해야 한다. 또 다른 항혈소판 제제인 클로피도그렐(clopidogrel)은 불안정성 협심증이나 급성 심근경색 등 급성 관상동맥증후군 환자들에게 아스피린과 함께 투여했을 때 사망 및 심혈관 합병증 위험을 현저히 줄이는 것으로 알려져 있다. 하지만 불안정한 급성관상동맥증후군 환자가 아닌 안정된 심혈관계 고위험군 환자들에게 아스피린과 클로피도그렐의 병용은 그만큼의 탁월한 효과는 보이지 못했다. 미국 클리블랜드클리닉의 디팍 바트 박사 등 ‘카리스마(CHARISMA)’ 임상 연구팀은 죽상혈전증 환자들을 대상으로 아스피린에 클로피도그렐을 추가해도 심혈관 질환 위험을 의미 있게 낮추지 못했다고 밝힌 바 있다. 스타틴(Statin) 획기적인 콜레스테롤강하제로 알려진 스타틴(statin)은 인류의 생활에 큰 변화를 가져온 세기의 약품으로 각광 받고 있다. 스타틴 약제의 발명을 위한 연구는 일본 도쿄대 농대교수 엔도(遠藤) 박사에 의해 시작됐다. 1976년 그가 일본 산쿄(三共)사의 연구실장으로 재직할 당시, 공동연구자와 함께 미생물(곰팡이·fungus)에서 메바스타틴(mevastatin)이라는 대사물질을 발견해내고 그 후 계속 이 메바스타틴의 작용원리를 연구했다. 그 결과 이 물질이 효소의 억제역할을 하여 실험동물과 환자에서 혈중 콜레스테롤을 저하시킨다는 사실을 입증함으로써 스타틴 약물개발의 기초를 확립했던 것이다. 동물실험에서 약의 효과와 안전성을 보였으나, 개에 대한 장기간 시험에서 독성문제가 해결되지 않아 불행히도 1980년에 개발이 중단되고 말았다. 텍사스대학의 미첼 브라운과 조셉 브라운 두 교수와 미국의 머크제약은 엔도 박사의 연구를 추적해 1979년에 다른 곰팡이에서 로바스타틴(Lovastatin)을 발견하고 장기간의 임상시험을 거쳐 1987년 FDA 승인을 받아 신약으로 등장시키니 이것이 스타틴 약품 제1호인 메바코(Mevacor)다. 두 교수는 콜레스테롤 대사의 중심적 역할을 하 는 저밀도콜레스테롤(LDL) 수용체 발견과 콜레스테롤 대사 연구로 1985년 노벨의학상을 수상했다. 뒤이어 여러 스타틴 약제들이 개발돼 상품화를 거듭했고, 이제는 약제들 간의 합성이 가능한 단계에 이르렀다. 그 효과 또한 초기 약제와 비교할 수 없을 만큼 개선돼 콜레스테롤의 합성을 강하게 억제하는 초강력 스타틴 제제의 시대가 열렸다. 이들 약제는 비교적 안전성이 높고 극적으로 콜레스테롤 수치를 낮추는 효과가 있어 ‘세기의 약’으로 불리며, 다른 여러 질병의 예방 효과도 기대돼 20세기 중반의 페니실린 출현과 어깨를 겨루는 ‘기적의 약’으로 평가되고 있다. 많은 대형 연구결과에서 스타틴은 치료 전 저밀도콜레스테롤 수치와 무관하게 심장혈관질환의 위험을 줄여 일차적 혹은 이차적 심장혈관질환을 예방하는 것으로 나타났다. 미국에서 심장혈관치료지침의 근간이 되는 ‘ATPⅢ 지침’을 살펴보면 심장혈관질환과 동등하게 위험한 상태(다른 혈관의 동맥경화성 질환, 당뇨, 향후 10년 심장혈관질환의 위험도가 20% 이상)인 경우는 저밀도콜레스테롤 수치를 100㎎/dl로 낮추도록 권고함으로써 보다 많은 환자를 적극적인 치료의 대상으로 포함하고 있다. 다시 말해서 현재 우리나라에서 권장하고 있는 혈중 총 콜레스테롤 수치보다는 그 중에서도 동맥경화 및 심장혈관질환의 발생과 더 밀접한 관련이 있는 저밀도콜레스테롤 수치를 차별화해 조절할 것을 강조하는 셈이다. 스타틴을 이용한 적극적인 콜레스테롤강하요법은 다른 이점이 많다. 스타틴은 몸 전체 혈관에서 항염증·항혈전 작용을 하고 내피세포의 기능을 호전시켜 심장혈관질환으로 인한 사망과 합병증을 줄이는 데 기여한다. 최근에는 급성 관상동맥증후군의 급성기에도 스타틴을 투여하면 동맥경화를 억제하고 임상 결과를 개선시킬 수 있음이 입증됐다. 한편 스타틴이 이미 혈관 내부에 생긴 동맥경화를 완화시킬 수 있을지는 최근까지 의문점으로 남아 있었다. 여기에 해답을 줄 수 있는 연구가 최근에 발표돼 큰 관심을 끌고 있다. 크레스토라는 최근의 약제는 혈관 안에 동맥경화로 인한 딱딱한 덩어리가 이미 생긴 환자에게 투여했을 때 이 덩어리들이 줄어드는 놀라운 결과를 보였다. 이는 의학적으로 특별히 중요한 의미를 갖는데, 동맥경화로 인한 섬유화된 덩어리의 크기를 줄인다는 것은 결국 이로 인한 사망률과 사고율을 줄이는 직접적인 근거가 되기 때문이다. 스타틴의 부작용으로 흔히 근육통과 쇠약피로감이 있으나 일시적인 현상이 많고, 심한 경우 스타틴 복용을 중단하면 회복된다. 심각한 근육손상으로 32명의 사망자를 낸 바이엘사의 스타틴인 세리바스타틴(cervistatin)은 2001년 8월 시장에서 철회된 바 있다. 따라서 스타틴을 복용할 때는 반드시 의사의 진료를 받고 적절하게 처방 받은 후 사용해야 한다. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor) 이 약제는 우리 몸의 혈압과 전해질 균형의 조절을 담당하는 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 활성에 관여하는 효소인 안지오텐신 전환효소를 차단함으로써 효과를 나타낸다. 주로 1970~1980년대에 고혈압이나 심부전 치료에 주로 사용되어 온 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE 억제제)가 고혈압이나 심부전이 없는 동맥경화성 심장혈관질환을 가진 환자에게 심혈관질환으로 인한 사고를 효과적으로 예방해준다는 2차 예방 효과가 있다는 것이 알려지면서 주목을 받게 됐다. ▲ 한독약품의 '트리테이스 프로텍트 정' 복용시 뇌졸중, 심근경색, 심부전, 당뇨 등의 발병을 현저하게 줄인다. 최근 연구에서는 안지오텐신 전환효소 억제제들이 심장혈관질환으로 인한 사망 및 심근경색, 심부전 등의 발생을 유의하게 줄인다는 증거가 속속 발견되고 있다. 안지오텐신 전환효소 억제제 계열의 약제들이 심장혈관을 보호하는 원리는 ▲내피세포 기능장애의 개선 ▲항동맥경화 효과 ▲섬유소 용해능력 증진 ▲인슐린 내성의 개선 등이다. 2000년의 ‘HOPE(Heart Outcomes Prevention Eval!uation)’연구에 따르면 심부전이 없는 동맥경화성 질환의 고위험군 환자에게 안지오텐신 전환효소 억제제인 트리테이스 프로텍트(ramipril 10㎎)를 투여한 결과 뇌졸중(32%), 심근경색증(20%), 심부전(22%), 심장병에 의한 급사(37%), 당뇨(34%)의 발병을 현저하게 줄일 수 있었다는 결과가 나와 그 효과가 재확인됐다. EU ROPA(European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) 연구에서 또한 같은 계통 약제인 아서틸(perindooril)을 관상동맥질환자에게 투여한 후, 이들을 평균 4.2년간 관찰한 결과 심장혈관질환으로 인한 사망, 심근경색 발생 및 심정지 발생 위험이 20% 가량 감소했다. 이 약제는 심장병 예방에도 긍정적인 효과를 가지지만 뇌졸중을 줄이는 데에도 효과적이다. 안지오텐신 전환효소 억제제를 4∼5년간 처방한 결과 뇌졸중이 32% 감소했고, 특히 치명적인 뇌졸중은 62%나 감소했다는 연구 결과도 나와 있다. 따라서 이 약제는 동맥경화성 심장혈관질환 환자나 이에 준하는 위험인자를 가지고 있는 이들에게 심장혈관질환의 이차적인 예방 목적으로 쓰이며, 당뇨와 고혈압 환자를 비롯한 고위험군에서 뇌졸중을 일차적으로 예방하기 위해 사용이 권장되고 있다. 현재 국내에는 13∼14종의 안지오텐신 전환효소 억제제가 시판되고 있으며, 부작용으로 마른 기침이 발생할 경우 ‘안지오텐신 수용체 억제제’라는 물질로 대체할 수 있다.     [깨끗한 혈관 튼튼한 심장]-약만 제대로 먹어도 나이가 들수록 운동과 식사조절만으로는 심혈관계의 건강을 장담하기 어려워진다. 혈전 생성을 억제하는 아스피린을 적절히 복용하면 심혈관계 질환 위험을 상당히 줄일 수 있다. 동아일보 자료사진 《어느덧 중년. 틈나는 대로 운동을 하고 식사를 조절해 본다. 그러나 일상에 부대끼다 보면 심혈관계 질환 위험요인 모두로부터 자유롭기는 어렵다.   고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨, 비만, 운동부족, 스트레스, 가족력, 나이. 어느 한 가지는 꺼림칙하기 마련이다. 심혈관계 질환의 예방약은 있다. 위험요인 치료와 관리를 돕는 약도 있다. 예방약이 심혈관계 건강의 보증수표는 아니지만 제대로 먹으면 안전장치가 될 수 있다.》   ○ 혈전 쌓이지 않게 예방이 중요 심혈관계 질환을 예방하려면 혈관에 혈전(피떡)이 쌓이지 않도록 해야 한다. 예방약으로서 효과가 검증된 약은 현재 아스피린뿐이다. ‘아세틸살리실산’ 성분이 혈전을 만드는 ‘프로스타글란딘’의 합성을 억제한다. 꾸준히 먹으면 심장병과 뇌중풍(뇌졸중) 위험을 줄일 수 있다.   예방약은 해열 진통제로 쓰이는 500mg 아스피린과는 다른 100mg의 저용량 제품이다. 우리나라에는 바이엘의 ‘아스피린 프로텍트’, 보령제약의 ‘아스트릭스’, 한미약품의 ‘아스피린’ 등이 나와 있다. 성분과 효능은 같다.   하루 한번씩 식후에 먹으면 된다. 심근경색 재발을 막기 위한 하루 복용량은 300mg이다.   ○ 나이별 효과-부작용 꼭 체크해야 아스피린을 먹는 사람 1000명 중 3∼4명은 위벽이 상해 출혈을 보인다. 현재 판매되는 저용량 아스피린은 모두 위를 지나 소장에서 흡수되도록 코팅이 돼 있다. 그러나 위궤양, 출혈성 장질환, 치질 환자와 출산을 앞둔 여성은 복용하지 않는 것이 좋다.   일단 심혈관계 질환을 앓았다면 재발 방지를 위해 아스피린이 꼭 필요하다. 50세 미만이면서 심혈관계 질환 위험요인 중 1가지에만 해당된다면 굳이 먹을 필요가 없다.   최근 연구에 따르면 아스피린의 심혈관계 질환 예방 효과는 성별과 나이에 따라 달라진다.   미국 보스턴의 브리엄 여성병원은 45세 이상 여성 3만9876명을 두 그룹으로 나눠 각각 아스피린과 위약을 하루 걸러 10년 동안 먹게 하는 임상시험을 실시했다. 그 결과 45∼65세 중년 여성에게는 아스피린의 심장병 예방 효과가 나타나지 않았다. 뇌중풍 위험만 24% 낮아졌다.   반대로 남성의 경우 아스피린이 심장병 위험만 낮추고 뇌중풍 예방 효과는 거의 없는 것으로 밝혀졌다. 그러나 65세 이상 여성은 아스피린으로 심장병과 뇌중풍 위험을 모두 30% 정도 낮출 수 있다.   ○ 위험요인 관리에도 약이 필요 고혈압 환자는 정상혈압인 사람보다 동맥경화가 생길 위험이 3배, 뇌중풍 위험은 4배 높다. 혈압이 140/90mmHg를 넘는 사람이 2∼3개월 운동과 식사조절을 해도 10mmHg 정도 떨어지지 않는다면 약이 필요하다.   당뇨병이나 만성신부전 환자는 혈압이 130/80mmHg만 넘어도 장기가 상하기 쉬우므로 약을 먹어야 한다. 혈관을 좁히는 ‘안지오텐신’의 수용체 차단제(ARB)나 전환효소 억제제(ACEI)가 주로 처방된다.   혈액 속 콜레스테롤과 중성지방이 비정상적으로 늘어난 고지혈증도 동맥경화를 일으킨다. 6개월 이상 식사를 조절해도 저밀도지단백(LDL) 수치가 160mL/dL 이하로 떨어지지 않으면 약물 치료가 필요하다.   아스트라제네카의 ‘크레스토’, 화이자의 ‘리피토’ 등은 간의 콜레스테롤 생성을 막는다. MSD의 신약 ‘이지트롤’은 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 효과가 있다.   (도움말=서울대병원 순환기내과 김효수·오병희 교수, 세브란스병원 심장내과 정남식 교수) 정남식 세브란스병원 심장혈관센터 교수   출처:미상